医保政策

浏览次数：1　日期:2022-05-23　来源：郑州视光眼科医院

郑州医疗保险政策指南

　　医保是社保体系中的一部分，社保包含了养老险、医疗险、失业险、生育险、工伤险以及公积金，也就是我们说的比较多的“五险一金”，其中的医疗保险就是这次所说的医保。

　　目前我国基本医保有两种：城镇职工医疗保险、城乡居民医疗保险。

一、郑州城镇职工医保

　　职工医保有统筹账户和个人账户两个账户，居民医保只有统筹账户没有个人账户。统筹账户主要用于看病报销，比如住院、异地转诊、门诊慢性病或特殊病等医疗费用的报销;个人账户主要用于医保报销之外的小额费用支出，比如在定点药店买药、门诊看病、报销后的个人自付部分等等。

　　职工医保待遇/报销比例

　　门诊规定病种32种，重特大病39种，不设起付线，报销报销比例为85%。

　　持卡在定点医院就医，除外工伤、第三方责任人、公共卫生负担、境外就医几种情况，符合我市三个目录(药品、诊疗、服务设施目录)要求的，超过起付线后均可直接在院按比例报销。

　　如何计算职工医保报销金额?

　　报销金额=(总费用-自费费用-起付线-乙类自付)×报销比例。

二、城镇居民基本医疗保险

　　根据《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》、《河南省人民政府办公厅关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》等有关精神，郑州市从2017年将原城镇居民医保和新农合制度进行整合，开始实施统一的城乡居民基本医疗保险制度。

      城镇居民医保的参保范围和对象
      (一)具有郑州市城镇户籍、不在城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗覆盖范围内的城镇居民；
      (二)驻郑的全日制在校大中专学生；   

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　　参保居民可享受以下待遇：

　　(一)普通门诊医疗待遇(门诊统筹);

　　(二)门诊规定病种(门诊慢性病)待遇;

　　(三)重特大疾病医疗保障待遇;

　　(四)住院医疗待遇(含新生儿医疗待遇、生育医疗补助待遇);

　　(五)河南省城乡居民大病保险待遇;

　　(六)河南省城乡居困难群众大病补充医疗保险待遇。

　　城乡居民普通门诊报销比例为：

　　市级(或二类)45%、县级(或一类)55%、乡镇卫生院、社区卫生服务中心(站、所)、村卫生室65%;年度内符合规定在居民医保药品目录中的甲类、乙类药品以及在服务设施的支付范围内，门诊费用就可以报销，但高能报销150元，不设起付线。参保居民门诊统筹支付限额，限当年使用，下年度不结转、不累计。

      城乡居民住院医疗报销政策是什么?

　　14周岁及以下 参保居民起付标准减半;其他参保居民年度内在二类及以上定点医疗机构第二次及以后住院，起付标准减半。

　　出院时年满80周岁的参保高龄老人在各级定点医疗机构发生的政策范围内住院医疗费用，基本医疗保险报销比例提高5个百分点，不超过95%。

　　城乡居民异地就医能否直接结算住院费用?

　　目前长期异地居住人员和转诊转院的参保人员，办理异地就医备案后，在异地就医即时结算定点医疗机构的住院费能够持社保卡直接结算。

　　如果参保人员在异地所住医院未开通异地就医直接结算业务，出院时需要全额自费结算，然后准备相关材料到各社保分局手工报销。

　　在外地突发急诊入院治疗能否报销?

　　(一)符合急诊住院条件。其住院合规费用起付标准按三类定点医疗机构的标准执行。乙类药品首付比例和支付部分费用的诊疗项目的首付比例为0%，自费费用由个人负担。统筹基金支付比例按三类定点医疗机构标准降低15个百分点执行。

　　(二)不符合急诊住院条件。其统筹基金支付标准在符合急诊住院条件报销标准的基础上再降低20个百分点执行。

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　　在外地自己垫付了住院医疗费用，报销时需提供什么资料?

　　参保人员治疗结束后，于每月的20日前将下述资料报送参保地经办机构按规定审核报销，应当由统筹基金支付的费用，统筹基金予以支付，统筹基金报销费用直接拨付给就医参保人员。

　　(一)医疗费用明细汇总表;

　　(二)医疗费用原始发票;

　　(三)住院病历复印件;

　　(四)出院证明或疾病诊断证明;

　　(五)身份证和社会保障卡原件及复印件。

　　(以上政策为摘录，遇有政策调整以现行政策为准，居民可就近咨询社区医保工作人员，社保咨询电话12333)